Гидронефроз

Оглавление

1. Причины
2. Классификация
3. Патогенез
4. Картина заболевания
5. Диагностика
6. Признаки
7. урография

Гидронефроз – прогрессирующее расширение лоханки и чашечек почки, возникающее вследствие нарушения оттока мочи из почки из-за препятствия в области лоханочно-мочеточникового сегмента. Данное нарушение оттока мочи приводит к истончению паренхимы почки и угасанию ее функции.

Общая частота развития патологии составляет 1:1500. У мальчиков данный диагноз встречается в 2 раза чаще, чем у девочек. В 20% патология может быть двусторонней.

Причины 

В основном различают 5 видов аномалий, вызывающих обструкцию в области лоханочно-мочеточникового соустья:

• складка слизистой в виде клапана в области соустья;
• стриктура прилоханочного отдела мочеточника;
• высокое отхождение мочеточника от лоханки;
• фиброзные тяжи, спайки, вызывающие фиксированное искривление мочеточника, благодаря сращению последнего с лоханкой или почкой;
• добавочные сосуды, вызывающие сдавливание мочеточника или его перегиб.

Указанные аномалии вызывают нарушение нормального оттока мочи из почки, что в конечном итоге приводит к превращению последней в тонкостенную, обычно многокамерную кисту, сама же паренхима  резко атрофируется.

Важную роль в развитии данной аномалии играет тип  лоханки. При экстраренальном расположении лоханки компенсаторная функция более длительно выражена за счет расширения лоханки вне почечной паренхимы. При интраренальной лоханке расширение имеет место в основном за счет атрофии окружающей ее ткани паренхимы и поэтому орган значительно быстрее погибает.

Классификация

Гидронефроз подразделяют на 3 стадии:

I стадия (пиелоэктазия) – расширение только лоханки. 

II стадия – расширение лоханки и чашечек, уменьшение толщины паренхимы и значительное снижение функции почки.

III стадия (терминальная) – атрофия паренхимы  и превращение ее в тонкостенный мешок.

А.Я. Пытель и Н.А. Лопаткин (1970) различают:

а) первичный, или врожденный,  гидронефроз как результат порока развития почки или верхнего отдела мочеточника;

б) вторичный, или приобретенный, возникающий вследствие приобретенных заболеваний (повреждение мочевых путей, мочекаменная болезнь, опухоль мочеточника и мочевого пузыря).

Патогенез 

Повышенное внутрипочечное давление и расширение чашечек сдавливают кровеносные сосуды, усиливают ишемизацию паренхимы, уменьшают клубочковую фильтрацию. Повторяющиеся пиелоренальные рефлюксы вызывают мочевую инфильтрацию межуточной ткани и наводнение ее белком с последующим развитием склеротической ткани.

Развитие патологии ускоряет присоединяющаяся инфекция. Инфицированная моча вследствие пиелоренальных рефлюксов ускоряет гибель паренхимы. При нарушенном пассаже мочи функция нефрона снижается и, следовательно, внутрипочечное давление нарушает лимфо- и кровообращение.

Таким образом, в паренхиме, независимо от вида обструкции пиелоуретерального сегмента возникают идентичные изменения, конечным результатом которых является атрофия почечной ткани. Наиболее ускоренный тип ее развития отмечен у детей младшего возраста и при пиелонефрите.

Клиническая картина

Чаще всего гидронефроз протекает бессимптомно. Диагноз достаточно часто устанавливается при УЗ-обследовании органов мочевыделительной системы у плода. В старшем возрасте поводом для обследования служит инфекция мочевых путей (изменения в анализах мочи, повышение температуры тела) во время какого-либо инфекционного заболевания, либо случайная находка при проведении УЗИ органов брюшной полости или мочевыделительной системы. Изменения в анализах мочи в виде лейкоцитурии, микро- и макрогематурии. У некоторых детей диагноз устанавливается в связи с обнаружением в подреберье видимой или легко ощутимой опухоли. Боль – наиболее частный симптом. Характер ее зависит от степени выраженности стеноза лоханочно-мочеточникового сегмента и вида осложнения. При отсутствии пиелонефрита и умеренно нарушенной уродинамики жалобы на боль появляются лишь в поздние сроки. У детей младшего возраста в этот период боли обычно связывают с нарушением функции желудочно-кишечного тракта.

При значительно выраженной обструкции верхних мочевых путей боли интенсивные и продолжительные.

При данной патологии также возможно возникновение почечной колики на почве внезапно возникшего затрудненного оттока мочи из обычно инфицировавшейся гидронефротической или прегидронефротической почки. У взрослых пациентов внезапная обтурация лоханки, вызванная резким перегибом мочеточника при нефроптозе или камнем, также характеризуется острыми болями типа почечной колики.

Диагностика у детей

Вследствие развития внутриутробной диагностики, диагноз устанавливается на ранних стадиях беременности при УЗ-обследовании органов мочевыделительной системы плода. Обычно исследование проводят на 16-18 недели беременности с обязательной визуализацией почек. Наиболее чувствительным для исследования мочевых путей считают 28 неделю беременности.

Таким образом, одним из основных первостепенных методов обследования является УЗИ почек и мочевого пузыря.

Признаки заболевания при УЗ-обследовании

При проведении ультразвукового исследования выявляется увеличение размеров почки за счет расширения лоханки и чашечек, истончение паренхимы и ее уплотнение. Обеднение кровотока в ткани почки отмечается при выполнении УЗИ с допплерографией.

При выявлении признаков данной аномалии на УЗИ органов мочевыделительной системы, показано проведение рентгенурологического обследования, включающего внутривенную урографию, КТ, МРТ, цистографию, ретроградную пиелографию. В качестве дополнительных методов обследования для дифференциальной диагностики сомнительных случаев гидронефроза применяется УЗИ с лазиксной нагрузкой. При необходимости используют ангиографию, динамическую или статическую нефросцинтиграфию.

Алгоритм обследования при расширении ЧЛС (чашечно-лоханочной системы):

Внутривенная урография

При проведении внутривенной урографии характерно расширение лоханки, монетообразная деформация чашечек. Мочеточник чаще всего не контрастируется или визуализируется на отсроченных снимках.

Лечение гидронефроза  (более подробно в раздел оперативное лечение)